Antistollingszorg bij ouderen

De behandeling van de oudere patiënt met boezemfibrilleren kent de nodige valkuilen. Zo is er vaak sprake van comorbiditeit, polyfarmacie en een hoger bloedingsrisico. Dat vraagt om de juiste begeleiding en tijdige controles. Physician assistant ouderengeneeskunde, in functie van stafarts Wijk en Revalidatie, Niels Jongejan deelt tips, trucs en waardevolle ervaringen uit de praktijk.

“Met een mix van maatwerk en adequate behandeling is nog veel winst te behalen”

Om maar meteen met de deur in huis te vallen: hij heeft geen standaard medicamenteus beleid voor het behandelen van oudere patiënten met boezemfibrilleren. Niels Jongejan is namelijk groot voorstander van een patient tailored plan: maatwerk per patiënt. ‘Op mijn afdeling, de revalidatie, is geen enkel behandelplan hetzelfde. Leeftijd is overigens niet de bepalende factor: dat is eerder comorbiditeit, maar ook de voorkeur van de patiënt. Het kan heel goed zijn dat ik een 92-jarige dame met boezemfibrilleren wel een DOAC voorschrijf, maar een 83-jarige man niet.’

“ Leeftijd is niet de bepalende factor: dat is eerder comorbiditeit alsook de voorkeur van de patiënt.”

Holistische blik

Al vroeg in zijn loopbaan merkte Jongejan dat hij graag met een holistische blik naar zijn patiënt kijkt. Na zijn studie gezondheidswetenschappen werd hij physician assistant (PA). Eerst op de afdeling Hartchirurgie, waar hij zijn opleiding volgde, en later op de afdeling Cardiologie van het UMC Utrecht. ‘Daar ontstond mijn voorliefde voor het behandelen van ouderen met cardiovasculaire problemen. In mijn huidige functie bij QuaRijn, een organisatie die zich richt op ouderenzorg op de Utrechtse Heuvelrug, kan ik dat: ik behandel met name ouderen op de revalidatie en dus curatief, maar ik zie ook ouderen in het verpleeghuis voor wie de zorg symptomatisch of palliatief is. Als stafarts denk ik daarnaast mee over regionaal beleid voor wijk- en revalidatiezorg.’

Individuele keuze

Op de afdeling Revalidatie krijgt iedere patiënt eerst een aantal dagen routinecontroles en worden er verschillende laboratoriumwaarden gemeten. ‘Zo meten we vooral de eerste dagen na de opname bij iedereen onder andere de bloeddruk, pols, saturatie, temperatuur en het gewicht. Daarnaast bepalen we de nierfunctie, leverfunctie en het NT-proBNP. Ook kijken we naar bestaande comorbiditeit, welke medicijnen iemand nu gebruikt en of iemand in het verleden bijvoorbeeld al een CVA of TIA heeft doorgemaakt. Meestal maken we ook een elektrocardiogram.’

Hartfalen voorkomen

De uitkomsten zijn soms verrassend. ‘Soms zie ik mensen die al jaren hypertensie hebben die niet strikt behandeld is’, vertelt Jongejan. ‘Een gemiste kans, want als hypertensie niet goed onder controle is, kan dat leiden tot hartfalen. Afhankelijk van de levensverwachting zetten we dan ook in op het behandelen van hypertensie, zowel medicamenteus als met leefstijl, om (verdere) orgaanschade te voorkomen. Ook hebben veel ouderen boezemfibrilleren zonder dat ze het weten, terwijl ook dit kan leiden tot complicaties en hartfalen. Zie ik een afwijkend ECG, dan is dat reden om aanvullende diagnostiek te doen. Door de cardiale conditie te verbeteren, kan hartfalen soms voorkomen worden.’

Worsteling

Het inzetten van een DOAC als antistollingsmedicijn kan trombotische risico’s bij deze patiënten verminderen. Maar, zo benadrukt Niels Jongejan, voor elk individu is het belangrijk opnieuw de overweging te maken. ‘Het is belangrijk om steeds beide zijden van de medaille te bekijken. Je kunt bijvoorbeeld complicaties van boezemfibrilleren voorkomen, maar de kans op bloedingen bij ouderen met een hoog valrisico neemt wel toe.’ Daarom bespreekt de PA de risico’s en voordelen ook altijd met de patiënt en vaak ook de familie of het steunnetwerk van mantelzorgers, casemanagers en vrijwilligers. Neem ook individuele voorkeuren mee: soms wil iemand bijvoorbeeld zo min mogelijk medicatie en kun je kijken naar een DOAC waarbij iemand maar één tablet per dag hoeft te slikken.’

“ De eerste dagen na de opname meten we bij iedereen onder andere de bloeddruk, pols, saturatie, temperatuur en het gewicht”

Korte lijnen

Bij het maken van de vaak lastige afweging vervult QuaRijn als expertisecentrum in de regio een adviesfunctie. ‘Soms starten wij een DOAC, controleren we na enkele weken nog de lever- en nierfunctie en bekijken we de bijwerkingen. Gaat alles goed, dan verwijzen we iemand terug naar de eerste lijn. Vervolgens hebben we korte lijnen met alle huisartsen op de Utrechtse Heuvelrug voor vragen tijdens de begeleiding of behandeling. Maar ook als de huisarts zelf overweegt om bij een oudere patiënt een DOAC te starten, kan hij of zij bij ons terecht voor advies. Zeker bij kwetsbare ouderen is dat verstandig.’

Overstappen

Een van de adviezen die Jongejan regelmatig geeft, is ouderen te laten overstappen van een cumarinederivaat naar een DOAC. ‘Soms zeggen huisartsen dan: maar die patiënt komt al twintig jaar bij de trombosedienst en vindt het zo’n prettig contactmoment. Dat argument weegt niet op tegen de voordelen van een DOAC. Zo kan de DOAC mee in de Baxterrol, is de DOAC effectiever in het verlagen van de trombotische risico’s en zijn er relatief weinig bijwerkingen.

Verder is de dosering makkelijker aan te passen aan lichaamsgewicht of nierfunctie en andere medicatie. En hangt de oudere aan het contactmoment vanuit eenzaamheid? Dan kunnen we dat contact zinvoller invullen op een andere manier, bijvoorbeeld met dagbesteding, dagbehandeling of in een ontmoetingscentrum.’

Adequate behandeling

Tot slot beziet Niels Jongejan de plaats van DOAC’s ook in een bredere context. ‘We hebben de maatschappelijke opdracht om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Dat betekent mensen zo lang mogelijk zelfredzaam houden met zorg dichtbij. Ja, DOAC’s zijn duurder dan cumarinederivaten, maar bieden evidente voordelen en zorgen op de lange termijn ook voor verlaging van de zorgkosten. Over therapietrouw maak ik me ook geen zorgen. Ouderen gebruiken vaak al een Baxterrol. En voor mensen met geheugenproblemen komst steeds meer slimme technologie, zoals automatische medicijndispensers. Door goede samenwerking en adequate behandeling kunnen we voorkomen dat mensen hartfalen ontwikkelen en kunnen we de achteruitgang door vasculaire dementie vertragen. Dat draagt uiteindelijk weer bij aan meer zelfstandigheid en minder afhankelijkheid van zorg.’

Tips bij het behandelen met antistolling bij oudere patiënten

• Breng in kaart of er sprake is van boezemfibrilleren en/of hypertensie en behandel dit adequaat om (verdere) cardiale schade te voorkomen.
• Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van het gebruik van antistollingsmedicatie en maak samen met de patiënt een keuze.
• Durf in gesprek te gaan over de voordelen van het overstappen van een cumarinederivaat naar een DOAC en bespreek eventueel een betere invulling van de behoefte aan contact bij eenzaamheid.
• Vraag bij overweging om te starten met een DOAC of bij de begeleiding ervan advies aan een regionaal expertisecentrum.